Uitgangsvraag
Welke onderzoeken (immunohistochemie van de lymfeklier en het onderzoek van het tumorweefsel) zijn noodzakelijk opdat de behandelaar een gerichte therapie kan geven?
De nader uitgewerkte uitgangsvragen met betrekking tot pathologie zijn:

Welke lymfeklieronderzoeken zijn nodig voor adequate stadiëring?
Aanbeveling evidence based (2011)
Bij verdenking op een NSCLC dienen lymfeklieren/lymfeklierbiopten in dunne weefselplakken totaal ingesloten te worden en onderzocht te worden door middel van haematoxyline-eosine-kleuring.

Welk aanvullend onderzoek van het tumorweefsel is van belang bij de behandelingskeuze?
a) Wat is het belang van histologische subtypering bij de behandelingskeuze?
Aanbeveling evidence based (2011)
Bij tumoren <3 cm en ligging van de tumor tegen de pleura is een elastinekleuring noodzakelijk voor beoordeling van de pleurale ingroei in verband met adequate stadiering.

Aanbeveling evidence based (2011) / consensus based (2015)
Bij de subtypering van NSCLC in biopten is immuunhistochemisch onderzoek waaronder p40/p63, TTF-1 en een slijmkleuring geïndiceerd.

b) Welke moleculaire technieken zijn van belang bij de behandelingskeuze?
Aanbeveling evidence based (2011) 
EGFR-mutaties zijn de predictieve biomarker van keuze voor een behandelingsadvies met EGFR-TKI.

Aanvullende aanbevelingen consensus based (2015)
EGFR-mutaties bepaald in bloed of tumor zijn de predictieve biomarkers van keuze voor een behandelingsadvies met EGFR-TKI.

ALK-positiviteit is de predictieve biomarker van keuze voor een behandelingsadvies met ALK-remmers bij gemetastaseerd longcarcinoom.

c) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over EGFR-TKI? 
Aanbeveling evidence based (2011)
De klinische parameters ras, geslacht en rookstatus zijn niet geschikt om te selecteren voor EGFR-mutatie-analyse met betrekking tot een behandelingsadvies.

d) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over ALK-remmers?
Aanbeveling consensus based (2015)
Er wordt geadviseerd de klinische parameters ras, geslacht en rookstatus niet te gebruiken om te selecteren voor ALK-herschikking-analyse met betrekking tot een behandelingsadvies.

e) Bij welke histologische subtypen moet mutatie-analyse verricht worden?
Aanbevelingen evidence based (2011)
Het verrichten van EGFR-mutatie-analyse dient tenminste bij adenocarcinomen en NSCLC-NOS patiënten te worden uitgevoerd die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie.

Aanvullende aanbevelingen consensus based (2015)
Bij alle NSCLC waarbij een adenocarcinoom component niet uitgesloten is, dient de ALK status bepaald te worden.

f) Welke andere predictieve analyses kunnen richting geven aan behandeling?
Aanbevelingen consensus based (2015)
De werkgroep is van mening dat, bij patiënten met pulmonaal adenocarcinoom die geen EGFR-, KRAS- of ALK-herschikking hebben, aanvullende predictieve analyses (HER2, BRAF, RET en ROS1) uitgevoerd dienen te worden.

Welke lymfeklieronderzoeken zijn nodig voor adequate stadiëring?

Evidence based (2011)
Een belangrijk onderdeel van de hedendaagse stadiëring is gebaseerd op de bepaling van de N-status bij patiënten met NSCLC. Het pathologisch onderzoek gebeurt op zowel regionale als mediastinale lymfeklieren. Routinematig onderzoek van de lymfeklier bestaat uit het in totaal insluiten van de lymfeklieren in dunne plakken teneinde de trefkans op het vinden van lymfekliermetastasen zo groot mogelijk te maken. Het microscopisch onderzoek omvat routinematig een HE (hematoxyline-eosine)-gekleurde coupe. Er dient/dienen voldoende weefsel of tumorcellen te worden ingestuurd voor een adequaat pathologieonderzoek en mutatie-analyse.
Stadium I-patiënten, met een N0-status, tonen in 20-40% een lokaal recidief of metastasen in de follow-up; ‘under-staging' in deze subgroep lijkt een reëel probleem [Gu 2002²²⁷]. Met behulp van gevoeligere technieken waaronder aanvullende serie doorsneden gekleurd met HE en aanvullende immunohistochemie en/of (een deel van) de lymfeklier m.b.v. moleculaire technieken, waarbij gekeken wordt naar de expressie van specifiek (epitheliaal) mRNA van gemetastaseerde tumorcellen, worden er meer (occulte) metastasen ontdekt. In de belangrijkste onderzoeken waarbij de aanwezigheid van tumorcellen in de hilaire en/of mediastinale lymfeklieren van patiënten met een NSCLC met deze gevoelige technieken zijn onderzocht [Liptay 2002³⁴¹; Gu 2002²²⁷; Izbicki 1996²⁷³; Maruyama 2000³⁶³; Kawano 2002²⁹⁵; Osaki 2002⁴¹⁷; Oosterhuis 2001⁴¹⁵; Chen 1993⁸⁸; Dobashi 1997¹⁴⁷; Hashimoto 2000²³⁸; Sioris 2000⁵²⁰; Nicholson 1997³⁹³; Osaki 2002⁴¹⁷; Marchevsky 2003³⁵⁶; Nosotti 2005³⁹⁶; Melfi 2008, zoals vermeld in de richtlijn 2004], vond er gemiddeld 38,5% (range 0-77,8%) ‘up-staging' plaats. In de recente literatuur geldt voor seriedoorsneden met HE in combinatie met immunohistochemie een gemiddelde van 17% (range: 15-22%) en met betrekking tot RT-PCR in 33% (10-89%). De beschreven studies zijn moeilijk met elkaar te vergelijken i.v.m. wisselende detectiemethoden, ontbreken van eenduidige betekenis van metastase, waarbij de termen individuele tumorcellen en micrometastasen door elkaar heen zijn gebruikt. Tevens dient er te worden opgemerkt dat het merendeels kleine studies betrof. In enkele studies wordt een correlatie met een significant effect op recidief danwel overleving beschreven [Nosotti 2005³⁹⁶; Yasumoto 2003⁶³⁶], een deel toont geen correlatie, en een deel toont geen uitkomstengegevens. Hoewel studies aangeven dat aanvullende technieken een bijdrage leveren t.a.v. het detecteren van occulte metastasen, is de klinische betekenis van deze occulte metastasen nog niet geheel uitgekristalliseerd [Nosotti 2005³⁹⁶; Marchevsky 2003³⁵⁶; Nicholson 1997³⁹³; Osaki 2002⁴¹⁷; Saintigny 2005⁴⁸³; Wang 2005⁶¹⁰; Effenberger 2007¹⁶⁰; Rena 2007⁴⁵⁵; Melfi 2008; Saintigny 2005⁴⁸³; Marchevsky 2010³⁵⁵]. 

Welk aanvullend onderzoek van het tumorweefsel is van belang bij de behandelingskeuze?

a) Wat is het belang van histologische subtypering bij de behandelingskeuze
Literatuurbespreking evidence based (2011)
In het verleden was het onderscheid tussen SCLC en NSCLC in de histopathologische beoordeling voldoende voor een behandelingskeuze met o.a systemische therapie. Nu zijn er verschillende chemotherapeutica die specifiek toegediend worden bij patiënten afhankelijk van de histologie van de tumor. De WHO-classificatie van longtumoren is gebaseerd op longresecties[Travis 2004⁵⁶⁸]. Opgemerkt dient te worden dat NSCLC geen WHO-diagnose is, maar een verzamelnaam voor plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoomen en grootcellig longcarcinoom. Omdat er bij biopten op haematoxyline-eosine-kleuring (HE) het lastiger is om een zeker onderscheid tussen adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom te maken, is kans op de diagnose NSCLC ‘not otherwise specified' (NOS) groter dan bij resecties (20-40%). Uit een recent Nederlands onderzoek blijkt dat een panel van aanvullende kleuringen op biopten een betere differentiatie mogelijk maakt tussen adeno- en plaveiselcellige differentiatie: slijmkleuring, cytokeratine 7 en TTF1 kleuring helpt voor adenodifferentiatie, en p63 voor plaveiselcellige differentiatie [Thunnissen 2011⁵⁶⁰]. Een eenduidig kleuringspatroon is in circa 80% van de twijfelgevallen aanwezig en behulpzaam [Nicholson 2010³⁹², Khayyata 2009³⁰²]. Bij eenduidige positiviteit met TTF1, cytokeratine 7 en/of slijmkleuring wordt ‘NSCLC voorkeur voor adenocarcinoom' en bij p63 positiviteit ‘NSCLC voorkeur voor plaveiselcelcarcinoom' geconcludeerd. In 5-20% van de gevallen is dat niet eenduidig (dubbel negatief of dubbel positief) dan wordt NSCLC-NOS (not otherwise specified) in de conclusie vermeld. Door dit aanvullende panel wordt een groep plaveiselcelcarcinomen afgegrensd waarin de kans op een EGFR/K-rasmutatie zeer gering is.
Bij longtumoren kleiner dan 3 cm en ligging van tumor tegen de pleura aan is een elasticakleuring volgens Gieson noodzakelijk om ingroei in pleura visceralis te beoordelen. Als er directe doorgroei van tumorcellen aan de perifere zijde van de pleurale elastica interna liggen, wordt het stadium gewijzigd van T1 in T2 [Kang 2003²⁸⁹, Manac'h 2001³⁵¹, Shimizu 2004⁵¹³, Shimizu 2005⁵¹², Travis 2008⁵⁶⁹].

Aanvullende literatuurbespreking consensus based 2015
Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) zonder overtuigende differentiatie wordt op biopten NSCLC not otherwise specified genoemd (NSCLC-NOS). Om toch onderscheid tussen adeno- of plaveiselcelcarcinoom te maken, worden er kleuringen verricht (TTF1, mucine en p40/p63). Als een van de adenomarkers positief is, wordt de diagnose NSCLC voorkeur voor adenocarcinoom. Als p40 of p63 (diffuus sterk aankleurend) positief is, wordt de diagnose NSCLC voorkeur voor plaveiselcelcarcinoom [Nicholson 2010³⁹², Bishop 2012⁷⁴², Mukhopadhyay 2011⁷⁷⁰, Nonaka 2012⁷⁷³, Pelosi 2011⁷⁷⁶, Pelosi 2012⁷⁷⁵, Thunnissen 2012⁷⁹⁵, Travis 2013⁷⁹⁶, Tacha 2014⁷⁹⁴].

b) Welke moleculaire technieken zijn van belang bij de behandelingskeuze?
Literatuurbespreking evidence based 2011
EGFR-mutaties komen bij longkanker met name voor in exon 18-21. Mutaties met hoge tumorresponskans op EGFR-tyrosinekinase inhibitors (EGFR-TKI) zijn met name deleties in exon 19 en puntmutaties in exon 21; deze worden activerende mutaties genoemd. Zowel een verhoogd EGFR-gen-kopieaantal, hoge EGFR-expressie met immuunhistochemie, EGFR- en KRAS-mutaties hebben een predictieve waarde bij de responskans op EGFR-TKI. In recente meta-analyses met respectievelijk 21 en 59 artikelen, blijkt de positieve likelihood ratio voor kopieaantal 2,1, voor immuunhistochemie 2,4 en voor mutatie-analyse 5,6 te zijn [Dahabreh 2010¹¹⁶]. In de daarop volgende studies wordt een vergelijkbaar effect gevonden. Bij patiënten die met EGFR-TKI worden behandeld lijkt het een verhoogd aantal EGFR-kopieën geassocieerd te zijn met een verbeterde overleving in het bijzonder bij patiënten van niet-Aziatische afkomst [Dahabreh 2010¹¹⁷]. EGFR-mutatie-analyse heeft een ‘gepoolde' sensitiviteit van 78% (95% BI 74-82%) en specificiteit van 86% (95% BI 82-89%). Uitgaande van een prevalentie van circa 12% van activerende EGFR-mutaties bij NSCLC is bij een positieve test de tumorresponskans op EGFR-TKI voor EGFR-mutatie-analyse 43% en voor EGFR-gen-kopieaantal 22% en bij een negatieve test respectievelijk 3 en 7%. De 12% prevalentie is op arbitraire gronden gecorrigeerd wegens de inclusie-bias in de literatuurstudies⁴⁶⁸. Uitgaande van een prevalentie van circa 20% van KRAS-mutaties is bij een positieve test de kans op afwezigheid van een tumorrespons op EGFR-TKI 88% en bij een negatieve test 21%³³⁷. Uit bovenstaande gegevens en mede omdat KRAS-mutaties complementair zijn aan EGFR-mutaties blijkt, dat het bepalen van de EGFR-mutatie status de voorkeur heeft boven het bepalen van EGFR-expressie, -gen-kopieaantal en/of -KRAS-mutaties.

Aanvullende literatuurbespreking consensus based 2015 
De CAP-IASLC-AMP richtlijn over EGFR en ALK [Lindeman 2013⁷⁶⁶] onderschrijft bovenstaande  informatie voor EGFR-mutatieanalyse.
Daarnaast is het bepalen van een ALK-gen-herschikking (rearrangement) op de korte arm van chromosoom 2 belangrijk voor behandeling met een orale ALK-remmer. Dat kan met een Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH) waarbij met een "break-apart" probe de intrachromosomale breuk kan worden opgespoord. Met de Vysis LSI ALK Break Apart FISH Probe Kit moet het aantal breuken per 100 tumorcellen 15% of meer zijn alvorens de test positief is. Omdat het een kleine intrachromosomale inversie is van twee dicht bij elkaar liggende genen, vereist de interpretatie van de FISH-test gedetailleerde kennis. De test is positief bij circa 2-6% van de adenocarcinomen, 1,3% van de plaveiselcelcarcinomen en 9% van de adenosquameuze longtumoren.

Met immunohistochemie (IHC) met behulp van een specifiek antilichaam kan ALK expressie in tumorcellen worden gemeten. ALK-expressiemetingen met IHC is een kosteneffectieve screeningsmethode alvorens een FISH-ALK in te zetten [Tsao 2013]. Er is een hoge correlatie tussen gevalideerde sterk ALK-immunopositief longcarcinoom (met antilichamen D5F3 en 5A4) en ALK-FISH-positiviteit. In geval van een positieve ALK-immunopositiviteit is bevestiging met ALK-FISH vereist.

Voor de next-generation-sequencing zijn slechts enkele Nederlandse pathologie laboratoria voldoende uitgerust om met gevalideerde methoden te komen. Om voldoende betrouwbare uitslagen te geven, moeten deze laboratoria ISO- gecertificeerd zijn en meedoen met rondzendingen waarin aantoonbare positieve resultaten zijn behaald.

Er is voor EGFR-mutatieanalyse een hoge concordantie aangetoond tussen bloedplasma-bepaling en tumorweefsel  [Douillard 2014⁷⁴⁹]. Indien er sprake is van een in het perifere bloed gedetecteerde EGFR-mutatie, is er hoge responskans op behandeling met EGFR-tyrosinekinaseremmers. Tumorweefsel heeft de voorkeur voor mutatieanalyse.

c) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over EGFR-TKI?
Literatuurbespreking evidence based (2011)
EGFR-mutaties komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, meer bij niet-rokers dan bij rokers, meer bij mensen van het Aziatische ras dan niet-Aziatische ras, meer bij adenocarcinomen dan bij overige carcinomen. Bij de Spaanse studie van Rosell  werden 68% van de EGFR-mutaties gevonden bij niet rokers, 6% bij huidige rokers en 26% bij ex-rokers [Rosell 2010⁴⁶⁸]. In deze studie waren 98% van de patiënten met EGFR-mutatie van het kaukasische ras, 73% vrouwen en 27% mannen. Zowel rokers als niet-rokers met activerende EGFR-mutaties hebben baat bij EGFR-TKI behandeling [Pesek 2009⁴³⁰; Park 2009⁴²⁴].

d) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over ALK-remmers?
Literatuurbespreking consensus based (2015) 
ALK-herschikkingen worden het vaakst aangetroffen bij NSCLC van niet-rokers (70-80% vergeleken met 20-30% bij ex- of huidige rokers), lichte ex-rokers, jongere mensen (40-50 jaar) en bij adenocarcinomen; ze komen ook voor bij patiënten jonger dan 40 en ouder dan 70 jaar. Bij ongeselecteerde NSCLC-patiënten komt de ALK-herschikking bij 5,7% voor, bij NSCLC patiënten geselecteerd op rookstatus en wild type EGFR en KRAS bij 11,1% [Tsao 2013⁷⁹⁷, Lindeman 2013⁷⁶⁶].

e) Bij welke histologische subtypen moet mutatie-analyse verricht worden?
Literatuurbespreking evidence based (2011)
EGFR-mutaties worden gevonden bij de volgende histologische diagnose groepen: adenocarcinoom/bronchioloalveolaircelcarcinoom (10-60%) [Dahabreh 2010¹¹⁶; Carlson 2009⁸¹; Gupta 2009²²⁹; West 2006⁶²¹; Sequist 2008⁵⁰⁵; Douillard 2010¹⁵⁰], oncocytair adenocarcinoom [Solis 2010⁵³¹] en in mindere mate bij grootcellig carcinoom (10%) [Rosell 2010⁴⁶⁸], plaveiselcelcarcinoom [Pesek 2009⁴³⁰; Douillard 2010¹⁵⁰; Park 2009⁴²³; Khambata 2010³⁰¹; Lee 2010³²⁶] en komt vrijwel niet voor in mucineuse BAC (0/21 gevallen) [Wislez 2010⁶²⁶], SCLC [Shigematsu 2005⁵¹¹], grootcellig neuroendocrien carcinoom en sarcomatoid carcinoom (respectievelijk 1/1 en 0/20 gevallen) [Ushiki 2009⁵⁸⁶; Italiano 2009] en carcinoiden [Rickman 2009⁴⁵⁷].  In de niet-adenocarcinoom-histologie-subgroep werden aanvankelijk EGFR-mutaties in de Aziatische populatie aangetoond in 3% en in de westerse populatie in 1% van de patiënten [Shigematsu 2005⁵¹¹].

Het percentage EGFR-mutaties bij plaveiselcel carcinoom varieert van 1- 23% [Khambata 2010³⁰¹; Lee 2010³²⁶]. In zeldzame gevallen worden er activerende EGFR-mutaties gevonden in pulmonale speekselkliertype tumoren [Han 2008²³⁶; Dahse 2009¹¹⁸, Dahse 2008¹¹⁹; Macarenco 2008³⁴⁵; Rossi 2009⁴⁷²], informatie over tumorresponskans ontbreekt echter.
Wel zien we bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom en activerende EGFR-mutaties net zoals bij adenocarcinomen tumorreponsen op EGFR-TKI [Park 2009⁴²³; Tamura 2008⁵⁴⁶]. Ook bij SCLC waarin een adenocomponent zit, komt een enkele keer een EGFR-mutatie voor met (enige) reactie op EGFR-TKI [Zakowski 2006⁶⁴²; Araki 2005²⁰; Tatematsu 2008⁵⁴⁷; Okamoto 2006⁴¹⁰; Morinaga 2007³⁸¹; Fukui 2007¹⁹¹].

Aanvullende literatuurbespreking consensus based (2015)
Voor predictieve EGFR-bepalingen behoren de exonen 18-21 van het EGFR-gen geanalyseerd te worden [Lindeman 2013⁷⁶⁶]. Bij het gemetastaseerd NSCLC worden ALK- en EGFR-testen aanbevolen voor adenocarcinomen, gemengde tumoren met een adenocarcinoom component, ongeacht de histologische gradering en voor ongedifferentieerde grootcellige carcinomen. Bij pure plaveiselcelcarcinomen en pure SCLC worden de testen niet aanbevolen. In geval van bronchoscopische biopten of transthoracale longbiopten of eventueel cytologie, waar het adenocarcinoom niet uitgesloten kan worden, moeten in alle gevallen EGFR- en ALK-testen worden gedaan. Dit is in overeenstemming met de CAP/IASLC/AMP moleculaire richtlijn voor de selectie van patiënten met longcarcinoom voor EGFR- en ALK-tyrosine-kinase remmers [Tsao 2013⁷⁹⁷, Lindeman 2013⁷⁶⁶].

f) Welke andere predictieve analyses kunnen richting geven aan behandeling?
Literatuurbespreking consensus based (2015)
Er zijn bij adenocarcinomen van de long enkele gemuteerde genen, waarvoor een voor een andere indicatie geregistreerd medicijn beschikbaar is. Het gaat om mutaties HER2, BRAF, en herschikkingen in  RET en ROS1. Deze genetische veranderingen hebben allen een prevalentie van rond de 1% bij het adenocarcinoom (of lager).  Mutaties in HER2 [Shigematsu 2005⁷⁸⁸; Buttitta 2006⁷⁴³; Stephens 2004⁷⁹²; Arcila 2012⁷³⁷], RET [Kohno 2012⁷⁶²; Suehara 2012⁷⁹³; Wang 2012⁷⁹⁹; Drilon 2013⁷⁵¹] en ROS1 [Bergethon 2012⁷⁴⁰; Yoshida 2013⁸⁰⁴] komen meer bij niet-rokers dan rokers voor, terwijl voor BRAF-mutaties het omgekeerde geldt [Cardarella 2013⁷⁴⁵]. Voor BRAF geldt de predictieve waarde voor de mutatie V600E [Robinson 2014⁷⁸², Gautschi 2012⁷⁵⁴].

Voor BRAF-V600E-gemuteerd NSCLC zijn tumor responses op behandeling met vemurafinib gedocumenteerd [Gautschi 2012⁷⁵⁴; Peters 2013⁷⁷⁸], voor HER2 exon 20 insertie mutaties met trastuzumab en afatinib [Mazieres 2013], voor RET herschikking met cabozantinib [Drilon 2013⁷⁵¹], en voor ROS1 herschikking met crizotinib [Awad 2013⁷³⁸]. Het betreft merendeels case reports of retrospectieve series. De lage prevalentie van deze driver mutaties impliceert dat het onwaarschijnlijk is, dat er op korte of middellange termijn resultaten van fase 3 studies met deze medicamenten beschikbaar komen. Relevant is dat deze genetische veranderingen in deze genen vaak (maar niet altijd) complementair zijn: ze komen (vrijwel) niet voor in tumoren met EGFR-, KRAS-mutaties of ALK-herschikkingen.

Conclusie evidence based 2011
Welke lymfeklieronderzoeken zijn nodig voor adequate stadiëring?
Het is aannemelijk dat men met aanvullend immuunhistochemisch onderzoek en/of moleculaire technieken een verhoogde detectie kans heeft van (occulte) metastasen. Er zijn geen aanwijzingen dat ‘occulte metastasen' samenhangen met verkorting van de ziektevrije en totale overleving.
Niveau 2: B Yasumoto 2003⁶³⁶, Marchevsky 2010^355, C Nosotti 2005³⁹⁶.

Welk aanvullend onderzoek van het tumorweefsel is van belang bij de behandelingskeuze?
a) Wat is het belang van histologische subtypering bij de behandelingkeuze?
Conclusies evidence based 2011
De werkgroep is van mening dat standaard immunohistochemisch onderzoek van matig en slecht gedifferentieerde longcarcinomen dient plaats te vinden vanwege de grote beoordelingsverschillen in subtypering tussen pathologen.
Niveau 4

Bij tumoren <3 cm en ligging van de tumor tegen de pleura is een elastinekleuring noodzakelijk voor beoordeling van pleurale ingroei in verband met een adequate stadiëring.
Niveau 2: C Manac'h 2001³⁵¹, Kang 2003²⁸⁹, Shimizu 2004⁵¹³, 2005⁵¹².

Conclusie evidence based 2011 / consensus based 2015
Immuunhistochemisch onderzoek waaronder p40/p63, TTF-1, en een slijmkleuring helpt bij het subtyperen van NSCLC tussen plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom van de long en dient bij alle NSCLC-biopten te worden gebruikt.
Niveau 3 C Nicholson 2010³⁹²; Bishop 2012⁷⁴²; Mukhopadhyay 2011⁷⁷⁰; Nonaka 2012⁷⁷³; Pelosi 2011⁷⁷⁶; Pelosi 2012⁷⁷⁵; Thunnissen 2012⁷⁹⁵, Travis 2013⁷⁹⁶, Tacha 2014⁷⁹⁴

b) Welke moleculaire technieken zijn van belang bij de behandelingskeuze?
Conclusies evidence based 2011
Zowel EGFR-mutaties, -gen-kopieaantal en -expressie hebben een voorspellende waarde voor behandelingsrespons van EGFR-TKI; EGFR-mutatie-analyse heeft echter de beste testkarakteristieken.
Niveau 2: B Linardou 2008³⁴⁰, Dahabreh 2010¹¹⁷.

Aanvullende conclusies consensus based 2015
Er zijn aanwijzingen dat screening op ALK door IHC gevolgd door FISH-ALK een kosteneffectieve methode is om ALK-positieve NSCLC-patiënten op te sporen.
Tsao 2013⁷⁹⁷

De werkgroep is van mening dat EGFR-mutaties gedetecteerd in bloed predictief zijn voor response op EGFR-TKI.

c) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over EGFR-TKI?
Conclusie evidence based (2011) 
EGFR-mutatie-analyse onderscheidt beter dan klinische parameters zoals ras, geslacht en rookstatus NSCLC-patiënten die baat hebben bij EGFR-TKI behandeling.
Niveau 2 B Rosell 2009, C Pesek 2009⁴³⁰, B Park 2009⁴²⁴.

d) Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over ALK-remmers?
Conclusie consensus based (2015)
Er zijn aanwijzingen dat ALK-immunohistochemie en herschikking-analyse - beter dan klinische parameters zoals geslacht en rookstatus - patiënten onderscheidt die baat hebben bij ALK-remmers.
Tsao 2013⁷⁹⁷, Lindeman 2013⁷⁶⁶

e) Bij welke histologische subtypen moet mutatie-analyse verricht worden?
Conclusies evidence based (2011)
EGFR-mutaties komen voor in vrijwel alle histologische subtypen van NSCLC [niveau B] en speekselkliertype carcinomen van de long [niveau C].
Niveau 2 B Pesek 2009⁴³⁰, Park 2009⁴²³, Khambata-Ford 2010³⁰¹, Douillard 2010¹⁵⁰, Lee 2010³²⁶; C Han 2008²³⁶, Macereno 2008³⁴⁵, Dahse 2009¹¹⁸, Rossi 2009⁴⁷².

De meeste EGFR-mutaties worden gevonden bij adenocarcinomen.
Niveau 1 A Dahabreh 2010¹¹⁷.

Aanvullende conclusies consensus based (2015)
Het is aannemelijk dat de meeste ALK-herschikkingen worden gevonden bij adenocarcinomen.
Tsao 2013⁷⁹⁷

f) Welke andere predictieve analyses kunnen richting geven aan behandeling?
Conclusies consensus based (2015)
De werkgroep is van mening dat het aantonen van HER2-, BRAF-mutaties of RET- en ROS1-herschikkingen predictieve waarde heeft.

Welk aanvullend onderzoek van het tumorweefsel is van belang bij de behandelingskeuze?

Welke klinische parameters zijn geschikt voor behandelingsadvies over EGFR-TKI?
Overige overwegingen (2011)
Teneinde alle patiënten met longcarcinoom met EGFR-mutatie te detecteren, hebben de klinische parameters ras, geslacht en rookstatus een te lage negatief voorspellende waarde om als selectiecriterium te worden gebruikt voor mutatie-analyse.

Bij welke histologische subtypen moet mutatie-analyse verricht worden?
Overige overwegingen (2011/2015)

• Het klinisch beloop van patiënten met een EGFR-mutatie is anders dan bij patiënten met een wild-type-EGFR-mutatie. De respons op systemische therapie en prognose quod vitam is beter. Het is zowel een prognostische als voorspellende biomarker voor behandeling met een EGFR-TKI remmer.
• Door selectiebias is het percentage plaveiselcelcarcinomen met EGFR-mutatie niet nauwkeurig bekend.
• Epidemiologisch aspect: literatuurstudies betreffen merendeels Aziatische populaties, extrapolatie naar de Nederlandse situatie is niet geheel zeker.
• Diagnostisch aspect: onzekerheid omtrent histologische subtypering op bioptenmateriaal is een aspect dat ondervangen kan worden door voldoende tumormateriaal te verkrijgen en aanvullende immunohistochemie te verrichten.
• Laboratorium aspect: ISO-certificering en het meedoen met rondzendingen waarin positieve resultaten worden behaald, zijn belangrijke eisen om betrouwbare uitslagen te kunnen geven. Dat geldt voor alle moleculaire analyses, waaronder ook de next-generation-sequencing methoden die vele mutaties tegelijk kunnen bepalen.