De overgrote meerderheid van patiënten met een gemetastaseerd NSCLC heeft symptomen die een duidelijke negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, bij presentatie danwel in het beloop van de aandoening. Symptomen kunnen het gevolg zijn van de primaire tumor (kortademigheid en haemoptoe), intrathoracale metastasering (vena cava superior-syndroom, tracheo-oesofageale fistelvorming en pleurale effusie), dan wel metastasering op afstand (hersenen, ruggenmerg, bot). In het onderstaande wordt ingegaan op de diverse behandelingsmodaliteiten die palliatie kunnen bewerkstelligen in deze situaties. Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van pijn komen hier niet ter sprake. De lezer wordt hiervoor verwezen naar enkele overzichtsartikelen en de richtlijn pijn bij kanker voor de praktijk^{628 277 141 313 443}. Voor de behandeling van patiënten met hersenmetastasen is een ‘evidence-based' richtlijn van IKNL beschikbaar, en voor behandeling van patiënten met maligne pleurale effusies is een soortgelijke richtlijn beschikbaar, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose⁵⁸⁷.

In de palliatieve fase wordt voor het detecteren van psychosociale zorgbehoefte de Lastmeter aanbevolen. Dit kan eens in de drie maanden plaats te vinden. Zie verder richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Om te bepalen of oncologische revalidatie een geschikte interventie is voor de patiënt met klachten kan de Lastmeter aangevuld worden met de VAS vermoeidheidlijst en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst. Er zijn speciale oncologische revalidatieprogramma's die gericht zijn op de ziektegerichte- en symptoomgerichte fasen van palliatie. Zie verder de richtlijn Oncologische revalidatie, (IKNL 2010).

Palliatie anders dan door chemotherapie bij patiënten met stadium IV NSCLC
Botmetastasen
De initiële behandeling van patiënten met pijnlijke botmetastasen is, naast medicamenteuze pijnbestrijding en het uitblijven van een symptomatische respons op een eerder ingestelde systeembehandeling, radiotherapie. In verscheidene onderzoeken is aangetoond dat behandeling met een fractie van 8 Gy een even kosteneffectieve vorm van behandeling is als multipele fracties tot 24 Gy (bijvoorbeeld 6 x 4 Gy) ²⁶⁶. In de meeste series heeft tot 90% van de patiënten die worden behandeld met radiotherapie voor botmetastasen, een goede symptomatische respons. In een gerandomiseerd onderzoek resulteerde de toevoeging van methylprednisolon aan radiotherapie in een snellere en langduriger afname van de pijnklachten⁵⁵¹. Ondersteunende therapie met bifosfonaten reduceert morbiditeit gerelateerd aan skeletmetasasen, hoewel er geen specifieke trials met bifosfonaten bij patiënten met NSCLC zijn³²⁰. Een gerandomiseerde studie met zoledroninezuur bij patiënten met solide tumoren liet ook minder skelet gerelateerde bijwerkingen zien, maar in een subgroep analyse bij longkanker patiënten was het effect marginaal als hypercalciaemie buiten beschouwing wordt gelaten^470 469. Meer recente studies met een ander middel laten bij longcarcinomen vooralsnog kleine verschillen zien³⁴². Late complicaties van bisfosfonaten zijn onder andere mandibulaire necrosis⁵⁸⁸. In een meta-analyse was er een reductie in fracturen, in de behoefte aan additionele radiotherapie en chirurgie bij patiënten die behandeld werden met bifosfonaten⁴⁷¹. Profylactische chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie wordt aanbevolen wanneer de lange pijpbeenderen van het dragende skelet (met name de femur) dan wel tibia, heup of humerus zijn aangedaan. Indicaties voor chirurgische interventie door middel van interne fixatie (bijvoorbeeld intramedullaire pen) zijn persisterende of toenemende pijn na behandeling met radiotherapie, een solitaire lytische haard waarbij > 50% van de cortex is onderbroken, een laesie in het proximale femur gerelateerd aan een trochanterfractuur, diffuse metastasering in het femur of wanneer de axiale corticale afwijking > 30 mm is⁵⁸⁹. Contra-indicaties zijn: een levensverwachting minder dan vier weken en een zodanig slechte algehele conditie dat een operatie niet veilig kan worden uitgevoerd. In een prospectief gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat voor symptomatische patiënten met compressie van het ruggenmerg als gevolg van wervelmetastasen, primaire chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie beter is dan alleen radiotherapie voor met name het vermogen om na de operatie te lopen en langer in staat te zijn om nadien te blijven lopen⁴²⁷. Ook de duur van de palliatie was in deze groep langer. Van de 101 gerandomiseerde personen had 30% longkanker.

Concluderend is naast medicamenteuze pijnbestrijding radiotherapie de belangrijkste behandelingsmodaliteit voor pijnlijke botmetastasen. Eenmalige radiotherapie (8 Gy) is even kosteneffectief als meerdaagse schema‘s. Chirurgische interventie is aangewezen bij geselecteerde patiënten, met name wanneer de lange pijpbeenderen zijn aangedaan en bij sommige patiënten met compressie van het centraal zenuwstelsel als gevolg van wervelmetastasen. Behandeling met bisfosfonaten reduceert bij longkanker de aan skeletmetastasen gerelateerde morbiditeit slechts marginaal.

Haemoptoë
Haemoptoë is het initiële symptoom bij 7-10% van de patiënten met NSCLC. In het beloop van de ziekte komt haemoptoë voor bij 20% en bij ongeveer 3% treedt een ernstige, soms dodelijke, bloeding op. Wanneer de tumor resectabel is, heeft chirurgische behandeling de voorkeur. Soms wordt een palliatieve resectie aangewend om de haemoptoe te bestrijden. Indien de bron van haemoptoe een niet-resectabele vorm van NSCLC betreft, zijn diverse behandelingsmogelijkheden voorhanden, waaronder externe radiotherapie, brachytherapie, chemotherapie, embolisatie van de betreffende arteria bronchialis of laserbehandeling. Van elk van deze modaliteiten zijn ‘case'-series voorhanden met wisselend gerapporteerd succes, veelal tussen 60 en 100%. In de literatuur zijn geen vergelijkende onderzoeken gerapporteerd. De behandeling van keuze hangt af van onder meer lokale factoren, zoals de beschikbaarheid (in geval van laserbehandeling), de deskundigheid (embolisatie) en de ernst van de haemoptoe. In het geval van ernstige haemoptoe, gedefinieerd als het ophoesten van bloed van ten minste 100-600 ml/24 uur, is het vrijhouden van de ademweg vaak de eerste zorg. Daartoe is in vele gevallen starre bronchoscopie aangewezen met verwijderen van stolsels en het tot staan brengen van de bloeding (medicamenteus, laserbehandeling, elektrokauterisatie, ballontamponnade), hoewel tegenwoordig ook met de flexibele bronchoscoop bloedingen tot staan worden gebracht.

Tracheo-oesofageale fistel
Een tracheo-oesofageale fistel is een ernstige complicatie van het longcarcinoom en, vaker, van een oesophaguscarcinoom. Een tracheo-oesofageale fistel kan ook optreden als een complicatie van een (chemo)radiotherapie behandeling. De levensverwachting voor deze patiënten met een tracheo-oesofageale fistel bedraagt niet meer dan enkele weken. Palliatie is desalniettemin aangewezen omdat patiënten vaak ernstige symptomen hebben als gevolg van continue aspiratie van voedsel, saliva en maaginhoud. De beste behandeling lijkt te zijn stenting van de oesophagus te zijn, gevolgd door stenting van de trachea en/of bronchus, waarna de voeding niet meer via een maagsonde hoeft te worden gegeven. In de literatuur zijn slechts enkele casuïstische publicatiesmededelingen voorhanden over de behandeling van deze patiëntencategorie.

Vena cava superior-syndroom
Het vena cava superior-syndroom komt voor bij 10% van de patiënten met een longcarcinoom in de rechterbovenkwab. Dit syndroom is zelden een spoedeisend oncologisch probleem bij afwezigheid van tracheale compressie of ernstige luchtwegobstructie. Behandeling hangt af van de oorzaak van de compressie. Het stellen van een juiste histologische diagnose is van primair belang. In het geval van NSCLC is externe radiotherapie een effectieve behandeling. In kleine series worden succespercentages tot 80 gerapporteerd waar het gaat om vermindering van symptomen. Intravasculaire ‘stentsing' van de v. cava superior (met ‘expandable stents') kunnen een snelle vermindering van symptomen geven, maar dienen gevolgd te worden door een bestralings- of chemotherapiebehandeling afhankelijk van het tumorstadium en de conditie van de patiënt. In niet-gerandomiseerd onderzoek worden identieke succespercentages gemeld tussen vasculaire stents en radiotherapie. Mogelijk is de tijd tot vermindering van symptomen korter met de intravasculaire ‘stenting' dan met externe radiotherapie. Ook hier bepalen lokale factoren, dat wil zeggen het ziekenhuis of de arts, welke van de twee technieken wordt toegepast.